Ficha anamnese individual criada por mim para escolas e meu consultório

1. Identificação:
Nome da criança:.....................................................Apelido:........
Data de nascimento:......................................Local:...............Idade:.......
End. Residencial:..................................................................
Fone:.............................................................……………………………………………..
Data do ingresso na escola ou primeira visita a psicopedagoga:.......................
E-mail: ............................................................................
Tipo físico:........................................................................
Estatura: ................................... Peso: ..............................................
Formato do rosto: ....................................................... Olhos: .........................................
Cabelos: ............................................................................
Trajes de uso comum: ...............................................................
Hábitos típicos: ....................................................................
Tendência personalidade::...........................................................
Fases desenvolvimento observadas: ................................................
Características apontando possíveis problemas de aprendizagem? Destacar sintomas:..........................................................................

2. Filiação:
Pai:..............................................DN: ..............................
Profissão:...........................................................................
Local de trabalho:..............................Fone:....................
Estado Civil:...................................

Mãe:............................................DN: .................................
Profissão:...........................................................................
Local de trabalho:......................Fone:..............................
Estado Civil:................................

3. Dados gerais:
Com quem vive a criança?.....................
Tem irmãos? ..............................
Irmão:.............................Idade:.....................
Irmão:.............................Idade:.....................
Irmão:.............................Idade:.....................
Já freqüentou outra escola? Qual? Como era a proposta pedagógica?..................
Qual idade iniciou na escola?...........................................
Pediatra assistente: ............................. Tel: .....................
Acompanhamento terapêutico para criança ou alguém da família? ...............
Teve algum problema na adaptação?...........................................
Tem algum problema na fala?.........................................................
É portador de alguma deficiência?..........................................
Já teve alguma doença grave?..................................................
Apresenta alguma doença crônica? ...........................................
Há algum alimento que não pode lhe ser dado? Qual?..........................
Restrição alimentar? ...........................
Tem alguma manifestação alérgica? Qual?......................................
Existe algum medicamento que não pode lhe ser dado? Qual?........................
Em caso de febre, qual o tipo e quantidade de medicamento que toma?.................
História patológica pregressa: Patologias prévias:
( ) Sarampo ( ) Coqueluche ( ) Varicela ( ) Parotite ( ) Rubéola
( ) Catapora ( ) Outras patologias .................................. ( ) Crises convulsivas

Tipo de moradia:..........................
Espaço para recreação:...................................................
Animais domésticos:.................................................................

Histórico
Fale sobre a gravidez..............................................................
Intercorrências na gestação?...................................................
Aleitamento materno até:................................................
Aleitamento artificial até: ( justifique)..........................................
Época de introdução de novos alimentos:...........................
Alimentos preferidos................................................................
Como recebe o alimento?....................................................
Mastiga ou engole sem mastigar?...........................................
Número e consistência das evacuações diárias..................
Apresenta algum problema para evacuar?................Qual?.........................
Horário de sono diurno:.....................Noturno:...................
Dorme sozinho(a)? ..........................................................
Como costuma dormir? ..............................................................
Qual a reação ao acordar?........................................................
Acorda durante a noite? Por que?............................................
Com que idade começou a :
* se arrastar:................... * engatinhar:...........................
* sentar:....................... * ficar de pé:...........................
* andar:........................ * falar:.................................
* controle de esfíncteres: ..................
Como reage à aproximação das pessoas?......................................................................
Relaciona-se com outras crianças? De que forma? Com quem brinca?....................

Qual a atividade preferida?.....................................
Assiste televisão? Quais programas? ........................................
Como costuma passar os fins de semana? .......................................
Religião: .......................................................
Assinale as manifestações de comportamento que seu filho costuma apresentar e indique em que situação ocorrem:
( ) Alegria ...................................
( ) Insegurança..........................
( ) Medo.....................................
( ) Irritabilidade............................
( ) Choro......................................
( ) Satisfação ...............................
( ) Outros sentimentos manifestados : .....................
Faz uso de chupeta ou chupa o dedo? ...................
Em caso de acidente ou sintomas de doença:
Avisar:..........................................Fone:............................
Caso não se encontre:...............................

Portador diário de rotina: ...........................................
Portador eventual autorizado: ........................................
Além do portador diário, quais as pessoas que poderão vir buscar?
Nome:.........................Identidade:.....................
Nome:........................Identidade.......................
Nome:........................Identidade:......................


A criança poderá participar de comemorações?....................................
Solicitando a autorização prévia, a criança poderá participar dos passeios e visitas?
......................................................................
Os responsáveis estão cientes do nosso regimento interno?
( )Sim ( )Não
Espaço reservado para observações e/ou sugestões:
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Local e Data

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Assinatura do Responsável Legal



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Assinatura Pedagoga


Anexos a este: * Observações desenho infantil
* Avaliação da leitura e escrita
* Avaliação perceptivo motora
* Avaliação psicomotora
* Provas operatórias
* Provas projetivas